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방광암

1. 방광암의 원인과 위험인자

방광암의 발생과 진행을 야기하는 인자로 각종 화학약품에의 직업적인 노출, 흡연, 커피 및 진통제 등의 섭취, 세균 등에 의한 감염, 방광결석 등이 있다. 흡연은 방광암의 가장 중요한 단일 위험인자로 2~10배 위험성을 증가시키며, 방광암 환자의 25~60%가 흡연자이다. 골반 방사선치료를 받은 경우에는 방광암 발생이 2~4배 증가하며, 요도카테터를 오랫동안 유치하거나 방광결석이 존재하는 경우에 방광의 편평세포암종 (squamonas cell carcinoma) 발생의 위험성을 증가시킨다.

2. 임상증상

방광암의 가장 주된 증상은 무통성 혈뇨로 환자의 85%에서 나타난다. 실제로 방광경으로 진단 가능한 방광암 환자는 거의 대부분 최소한 현미경적 혈뇨를 보인다. 그러나 혈뇨는 종종 간헐적이어서 소변검사에서 음성이라 하여 방광암을 완전히 배제할 수는 없다.

절박뇨, 배뇨통, 빈뇨와 같은 방광 자극 증상은 보통 염증성 질환에서 나타나나 종양이 괴사를 일으키거나 결석 등을 동반하였을 때 또는 상피내암이 있을 때도 이러한 증상이 나타난다.

3. 진단검사

1) 요세포검사
소변검사로 세포병리검사를 하는 것으로 악성세포가 나타나는지 보는 것으로 위음성율이 20% 이상 보일 수 있다. 요세포검사를 위해서는 충분히 수분섭취를 하게 한 다음 소변을 채취하도록 하는 것이 바람직하며 아침 첫 소변은 적합하지 않다.

2) 방광요도내시경
방광경은 방광암의 진단에 가장 중요하다. 전체 방광 내부뿐 아니라 전립선요도를 포함하여 요도도 완전히 검사하여야 한다. 방광경 검사 시 종양의 모양, 크기, 범위 및 다발성 여부 그리고 방광과 전립선 요도 점막에 이상 병변이 함께 있는지 여부를 살핀다.

3) 조직검사
암의 최종 진단은 영상법이나 내시경 소견만으로는 충분하지 못하고 병리학적인 확진이 이루어져야 한다. 방광경 검사 도중에 조직의 일부를 채취하여 조직검사를 하는 경우도 있으나, 정확한 조직검사를 위해서는 마취하에 절제경을 통해 암이 의심되는 부분을 완벽하게 절제하여 병리학적 검사를 시행해야 한다. 또한 덩이가 있는 부분의 근육층까지 절제하여 암침범의 깊이를 확실하게 하여야 한다.

4) 전상단층촬영술 (CT: Computed tomograohy)
방광암의 유무, 위치 등을 확인할 수 있으며, 침습암에서 암의 범위를 평가하고 골반 또는 대동맥주위 림프절 비대 및 다른 기관으로의 전이 등을 평가하는 데 도움을 준다. 방광암이 방광벽을 뚫고 방광주위의 연조직(soft tissue)으로 퍼져 나갔는지를 어느 정도 알 수 있다.

5) 자기공명영상 (MRI :Magnetic Resonance Imaging)
여러 면에서의 촬영이 가능한 이점이 있으나, CT 촬영과 비교해 진단에 있어 더 많은 정보를 제공하지는 않는다. 단지 증상이 있거나 CT 촬영에서 방광 외 침윤이 의심되거나 골반뼈전이가 의심되는 경우 유용하게 이용될 수 있다.

6) 흉부 촬영
폐 전이 여부를 평가하기 위해 검사한다.

7) 뼈스캔 검사 (Bone scan )
침윤성 방광암 뼈전이 여부를 확인하기 위해 이루어진다.

8) 양전자방출단층촬영 (PET: Positron Emission Tomography)
암세포가 정상세포에 비해 대사작용이 활발하다는 점을 이용한 검사로, 방광암의 전이여부를 평가하기 위해 이루어 진다.

4. 방광암의 치료

A. 표재성 방광암의 치료
전체적으로 표재성 방광암은 경요도절제술만으로 치료할 경우 60-70%에서 재발한다. 그러나 표재성 방광암의 자연 경과는 다양하며 개개의 방광암의 재발과 진행을 예측하는 데는 어려움이 있다.

1) 경요도방광종양 절제술
표재성 방광암 치료의 일차적인 처치는 마취하에 방광내시경을 통해 절제경으로 병변을 제거하는 것으로 조직진단과 처치의 목적이 있다. 경요도 방광종양 절제술에서 근육침범이 있는 경우에는 영상진단의 병기에 따라 최선의 처치법을 선택하여 진행한다.

2) 방광내 BCG (Bacille Calmette-Guerin) 주입법
BCG는 결핵백신으로 표재성 방광암의 방광 내 약물 치료제 중 가장 성공적인 약물이다. 고위험군의 표재성 방광암에서 면역체계를 향상시켜 항암효과가 있음이 밝혀졌다. 재발성 표재성 방광암의 예방에도 효과적이다.

주입시기는 경요도 종양절제술 후 2-4주에 시작한다. 그러나, 육안적 혈뇨가 있거나 세균성 요로감염이 있으면 균주가 혈관 내로 들어가 심각한 합병증을 야기시킬 수 있으므로 금기증에 해당된다. 방광 내 주입 후 약 2시간이 지난 후 배뇨하면 된다.

BCG방광내 주입 후 대개 방광염 증세를 동반한 경미한 부작용이 나타난다. 빈뇨, 배뇨통, 급박뇨 등의 증상을 항콜린제제나 아세트아미노펜 등의 대증치료로 치유된다. 약 30%에서 혈뇨가 나타나며 지속적인 현미경력 혈뇨가 있으면 상대적인 투여 금기증에 해당된다.

3) 추적관찰 (disease surveillance)
표재성 방광암의 경우 경요도방광종양 절제술 후 첫 1년간은 3개월마다 방광경검사와 요세포검사를 시행하며, 재발의 소견이 없으면 둘째 해에는 6개월마다, 그 이후에는 1년마다 검사를 시행한다. 그러나, 보다 침습적인 성격을 보이는 경우에는 좀 더 빠른 주기의 방광경검사와 요세포검사가 요구된다.

B. 침윤성 방광암의 치료
1) 근치적 방광절제술 근치적 방광절제술은 침습암에서의 표준 치료법으로, 방광에 국한된 병기인 경우 5년 생존율이 60~80%, 방광주위조직의 침범이 있는 경우 30~60%의 생존율을 보인다. 남자와 여자에서의 방광적출술 술기는 다르다. 남자의 경우 방광과 전립선을 제거하는데 비해, 여자에서는 자궁과 나팔관, 난소, 방광을 적출하는 골반강내의 장기를 근치적으로 절제하는 술기가 행해진다. 근치적 방광절제술후 환자는 두 가지 문제에 관한 장기간의 추적관찰이 필요하다. 첫째, 암의 재발에 대한 것이고 둘째, 요로계에 장을 대체한 것과 연관된 합병증이다. 암의 재발은 주기적인 영상검사를 통해 쉽게 평가된다.

1-1) 요로전환술
근치적 방광절제술후 방광을 대체할 수술 방법을 선택하는 것은 환자의 삶의 질과 자아상을 결정하는 데 매우 중요한 결정이다. 크게 회장도관으로 복부에 요루를 만들어 복벽에 소변을 수집할 수 있는 장치를 착용하는 방법과 회장을 이용하여 방광모양의 소변을 축척할 수 있는 저장주머니를 만들어 정상적으로 자가 배뇨할 수 있는 정위성 방광대치술 (인공방광) 중 어떤 술기를 선택해야 할 지 결정해야 한다. 요도와 방광목 부위의 종양 침범이 없다면, 대부분의 경우 정위성 인공방광대치술을 시행하는 방향으로 정해지게 된다.

■ 회장도관술
방광절제술 후 회장의 말단을 15~20cm 잘라내어 양쪽 요관을 연결한 뒤, 소변이 나올 수 있는 길을 복벽에 개구하여 주는 수술입니다. 따라서 소변을 수집할 수 있는 별도의 장치들이 필요하며, 이러한 요루 제품은 건강보험으로 1주일에 주머니와 요루판이 각각 2개까지 보험이 적용됩니다.

요루 주변의 피부는 비누와 물로 씻고 헹군 뒤 건조 시켜야 피부보호판이 잘 부탁되어질 수 있습니다. 소변이 농축되면 요루 주위에 크리스탈 같은 결정체가 형성되고, 요로 감염이 생길 수 있으므로 수분 섭취량을 증가시켜야 합니다. 요루 제품 교환시에는 요루 주변 피부를 건조하게 유지하기 위해 요루 위에 거즈를 놓아 두는 것이 도움이 됩니다. 회장도관술을 시행한 환자는 요루 개구부에서 신장까지의 거리가 짧기 때문에 요로감염의 위험성을 항상 가지고 있으므로, 소변에서 역한 냄새가 나거나, 옆구리 통증, 열과 권태감 등의 감염의 증상이 있을 때에는 즉시 병원을 방문하시는 게 좋습니다.

■ 정위성 방광대치술 (인공방광)
회장 말단부의 약 60cm를 절제하여 장을 방광 모양으로 만들어 소변을 저장할 수 있도록 하는 방법입니다.이 과정을 통해 방광을 제거하고도 소변 주머니를 차지 않고 수술 전과 같이 배뇨가 가능하도록 합니다. 수술후 인공방광은 정상방광과는 다른 점이 있으므로, 새로운 방법으로 배뇨하는 법과 새로운 배뇨 감각을 익히는 것, 요실금의 증상개선과 원활한 배뇨를 위해 지속적으로 골반근육 운동을 시행하는 등의 인공 방광 관리가 매우 중요한 자가간호입니다.

인공방광은 정상방광과 같은 배뇨감각이나 방광수축력을 가지고 있지 않기 때문에 소변을 조절하기 위해서는 반드시 방광을 훈련하는 법을 배워야 합니다. 수술 직후에 소장으로 만든 인공방광의 크기는 200~250cc정도로 작지만 소변보는 시간을 점차 늘려가면서 ( 4시간마다 배뇨) 알맞은 크기인 약400~500cc로 늘어나게 됩니다. 방광의 크기가 적절한 용적까지 커지고 주변 신경들이 회복될 때까지는 요실금 증상이 생길 수 있습니다. 보통은 3개월 정도가 지나면 낮동안에 발생하는 요실금 증상이 조절되나 밤에 취침시 요자제가 이루어 지는 것은 1년 정도의 시간이 소요됩니다.

인공방광에서의 배뇨는 회음부를 이완하고 복부에 힘을 주어 소변을 보게 됩니다. 배뇨 후 방광에 남아 있는 소변이 많아 지면, 염증이 생기거나 추후 콩팥으로 염증이 올라가 콩팥 기능에 영향을 줄 수 있으므로, 소변이 더 이상 나오지 않을 때까지 잔뇨 없이 소변을 다 보는 것은 매우 중요합니다.

인공방광은 회장으로 이루어져 있으므로, 인공방광의 재료로 사용된 회장에 대한 이해는 인공방광을 건강하게 관리하는 열쇠가 될 수 있습니다. 회장이 점액을 분비하는 것과 마찬가지로 인공방광도 지속적으로 점액을 분비하게 되므로 소변에 점액이 섞여 나오는 것은 정상입니다. 그러나 갑자기 점액이 증가하여 소변의 흐름을 막게 되는 것은 감염의 증후일 수 있으니 주의를 요합니다.

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