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요추부추간판탈출증

추간판 탈출증은 디스크에 무리한 힘이 가해지면 디스크가 후방이나 후 외방으로 돌출되거나 심한 경우 섬유륜이 터지면서 그 안에 있는 수핵이 튀어나오게 되어 신경을 압박하는 상태입니다. 요추간판 구조물은 연령이 증가함에 따라 퇴행이 시작되며 특히 수핵의 수분량이 감소되고 탄력성을 잃게 됩니다(20대 초반부터 발생되어 30대를 전후하여 호발하며 50대 이상의 고령층에서 발생은 드뭅니다). 여기에 외력이 가해지면 추간반 섬유륜의 약해진 부분이나 찢어진 부분으로 수핵이 후방으로 밀려나오게 되어 증상을 일으키게 됩니다. 이러한 추간판(디스크) 돌출은 수핵의 농축, 섬유륜 및 연골 단판의 파열 등으로 인하여 퇴행성 변화를 일으킨 수핵의 내용물이 갑자기 또는 서서히 후방으로 탈출되면서 다리로 내려가는 신경근을 압박하여 요통 및 좌골신경통을 일으키는 것입니다.

원인

- 어떠한 원인도 없었던 경우가 대략 60%
- 물건을 들어올리는 행위, 무리한 허리 운동, 또는 외상 등이 40% 였다고 보고 되고 있습니다. 이러한 원인 없이 앞의 설명과 같이 지속적인 부적절한 자세로 강한 하중이 계속해서 요추부에 가해져 발생될 수도 있습니다. 추간판 돌출은 남자에게 많으며, 발생부위는 제 4~5 요추간, 요추5~천추1번에서 90% 이상 발생하며 그 외 제3~4요추, 제2~3요추, 제1~2요추간 순으로 발생할 수 있습니다. 제 4~5 요추간에 가장 많이 발생하는 이유는 이곳이 운동량이 가장 많고 허리에 미치는 힘이 집중되는 곳이기 때문입니다.

증상

통증
* 요통- 하부 요추의 중심선을 따라 느껴지나 비교적 넓고 불확실합니다.
* 하지통- 둔부 혹은 하지 대퇴부까지 해당신경의 분포부위로 방사통을 느끼게 됩니다. 때에 따라서 무릎 이하의 원위부에만 국한될 수 있습니다. 허리의 운동, 특별한 자세, 기침, 재채기, 배변 혹은 물건을 들어 올릴 때에 악화되며 일반적으로 눕거나 아주 편안한 자세를 취하면 통증이 소실됩니다.
* 압통- 허리 뒷부분을 압박할 때 국소 통증이 느껴지며 특히 좌골신경통을 호소합니다.
* 다리 펴기 반응검사 (SLR Test(Straight Leg Raising Test))에 양성반응을 보입니다.: 하지직거상 검사
  - 환자가 똑바로 누운 상태에서 무릎을 펴고 다리를 올립니다.
  - 약 35도부터 70도 사이에서 방사통이 발생하는 경우 검사는 양성인데, 이 검사는 양성/음성 여부 보다는 통증이 유발되는 각도와 정도가 중요합니다.
운동 제한
급성기에는 심한 근육경직으로 모든 동작이 제한되나 대부분 허리를 앞으로 굽히기가 힘듭니다.
좌골신경성 측만
좌골신경통을 감소시키기 위해 요추는 측만(허리가 삐뚤어지는 자세)을 보이게 되며, 추간판이 돌출되는 부위에 따라 측만의 방향이 좌우됩니다. 즉, 신경을 자극하지 않는 위치를 생리적으로 취하게 됨으로써 허리가 휘고 자세가 삐뚤어지게 됩니다.
근력 감퇴
추간판 돌출로 신경이 압박되면 하퇴부의 근육위축과 압박받는 신경이 지배하는 근육의 힘이 약화됩니다. 근육의 힘이 감소될 정도면 디스크 돌출 증세는 심하다고 할 수 있습니다. 제 4~5 요추간 디스크 돌출 시는 엄지발가락을 위로 굴곡시키는 힘이 약화되며, 제 5 요추와 제 1 천추간 디스크 돌출 시에는 발목 및 엄지발가락을 아래로 구부리는 힘이 약화됩니다.
감각저하
압박 부위에 따라 슬관절 반사, 아킬레스건 반사 감소, 소실됩니다.

진단

단순 방사선(Simple Radiography)
단순 방사선 사진은 추간판 탈출증 자체의 진단보다는 종양, 결핵, 척추 분리증 등 척추뼈 자체의 이상을 감별하거나 척추 및 주변구조물의 병변 등을 일차적으로 평가하는데 도움을 줍니다.
척수강조영술(Myelography)
요추 천자 후 척수의 지주막하강 내로 비이온성 조영제를 주사하여 척수신경의 병변을 촬영합니다.
척추강 내에 조영제를 투입하여 신경근과 추간판 등 주위 구조물의 상관관계를 방사선 사진으로 확인하는 진단법으로 병변 부위를 명확히 확인할 수 있으며, 특히 컴퓨터 단층촬영과 병용 시에는 종양 등 타질환을 감별하는 데 큰 도움이 됩니다. 투입하는 조용제는 수용성 비이온성 조영제로 검사후 저절로 혈관으로 흡수되어 소변으로 배설됩니다.
추간판조영술 (Discography)
방사선 투시로 확인하면서 천자침을 요부의 원하는 척추간판 내에 삽입한 다음 추간판 내에 조영제를 주입하고 방사선 촬영을 하여 척추간판의 파열 여부 및 그 방향을 알아내는 검사방법입니다. 척추간판의 퇴행성 변화 및 탈출 상태 등을 검사하는데 도움을 주는 검사 이지만 실제로 척추간판 탈출증 진단에는 별로 이용되지 않고 있습니다.
또한 미세한 탈출을 잘 보여주며 다발성 추간판 탈출 시 증상을 일으킨 추간반 탈출을 찾는 데 유용하다.
전산화 단층 촬영(CT)
컴퓨터와 방사선을 이용하여 횡단면을 검사하는 것으로 내부 구조와 조직을 3차원으로 바꾸어 자세히 나타냅니다. 요추와 주위 구조물에 대한 단면도를 볼 수 있어 병변 부위를 확인하는데 도움이 되며, 뼈의 구조 및 관계를 살피는 데는 자기공명 영상보다 우월합니다. 특히 수술 전에 병변 부위의 파악을 위해 필수적입니다.
자기공명영상(MRI)
가장 최근에 개발된 진단 방법으로 자기장 이용하여 인체의 해부학적 정보와 화학적 구조, 생리적 정보를 얻을 수 있는 검사로 신경에 대한 압박을 살피는데 유용합니다.
여러 방향에서 질병의 형태를 볼 수 있고 그 질병의 본질도 대부분 파악할 수 있는 좋은 진단 방법으로 대두되고 있습니다. 본 검사는 척추의 디스크 돌출과 파열을 종으로 절개한 단면으로 보여줌으로써 정확하고 쉽게 진단할 수 있는 검사입니다.
컴퓨터 적외선 체열 영상 검사법(DITI)
인체에서 방출되는 적외선을 촬영하여 통증이 있는 부위나 질병부위의 미세한 체온변화를 컴퓨터가 천연색 영상으로 나타냄으로써 신체이상을 진단하는 방법입니다.
이는 디스크 돌출로 인한 신경증세로 인하여 생긴 통증 부위와 근육 긴장 부위의 온도 변화를 적외선 영상 감지 카메라로 찾아내어 디스크 돌출을 진단하는 새로운 방법으로 최근에 많이 이용되고 있습니다.

치료

보존적 요법
특수한 경우를 제외하고 기본적으로 보존적인 요법을 실시하며 많은 예에서 영구적이며 완전한 증세의 소실을 볼 수 있습니다. 보존적 요법의 치료 방법으로는 골반견인, 침상안정, 물리치료 등이 있는데 그 내용은 다음과 같습니다.
척추질환 환자가 지켜야 할 10가지 사항
첫째: 담배를 끊어라.
담배는 많은 질환들의 원인입니다. 담배에 들어있는 여러 가지 유해 화학물질이 척추를 이루는 세포에 악영향을 미칠 뿐 아니라 흡연시의 저산소 상태가 또한 세포의 재생을 억제하게 됩니다. 특히 수술을 받아 회복을 해야 하는 환자들은 담배를 피는 경우 상처의 봉합 속도가 늦어질 뿐 아니라 척추유합술을 시행한 경우 유합이 잘 안되는 경우도 있습니다.
둘째 : 소식하라.
체중을 조절하라는 말입니다. 체중이 불어나는 경우 그만큼 척추에 무리를 주게 되어 척추가 고달파 집니다. 척추는 몸을 지탱해주는 기둥과 같은 것으로 그것이 지탱해야 하는 무게가 늘어나면 늘어날 수록 기둥에 손상이 유발될 가능성이 커지게 되는 것입니다. 표준체중을 알아서 가급적 그 체중을 유지하도록 하십시오.
세째 : 규칙적인 생활을 하라.
생활이 불규칙해지면 불규칙한 식사로 식이 조절이 안되고, 생활 리듬이 깨져 만성 두통이나 전신 통증을 호소하기도 하며, 전반적인 자기 관리가 되지 않습니다. 규칙적인 기상 시간과 취침 시간을 지키는 것이 건강의 기초가 되며 척추 건강도 마찬가지입니다.
네째 : 무거운 물건을 들지 말라.
무거운 물건을 허리를 이용해 드는 것은 허리를 망치는 지름길입니다. 무거운 물건은 가급적 카트를 이용하시고 바른 자세로 허리를 편 채 물건을 드는 연습을 하십시오. 허리를 굽혔다 펴는 자세로 물건을 드는 것은 허리에 무리를 주게 되어 통증을 유발하게 됩니다.
다섯째 : 오래 앉아 있지 말라.
앉아있는 자세는 척추체를 기준으로 앞쪽으로 하중이 쏠리게 하여 상대적으로 척추 디스크에 무리가 가게 됩니다. 오래 앉아있게 되면 척추 디스크의 수분이 빠지게 되고 척추 디스크를 만드는 세포에 압력이 전달되게 되어 세포의 활성도를 떨어뜨리게 됩니다. 반복적으로 이런 일들이 일어나는 경우 디스크의 퇴행성 변화가 촉진되고 척추 질환이 시작되게 됩니다.
여섯째 : 올바른 자세로 생활하는 법을 익혀라
의자에 앉을 때는 허리를 반듯하게 펴서 앉으십시오. 소파에 비스듬하게 허리를 엉거주춤하게 해서 오래 누워 있으면 허리에 비정상적인 하중이 가해지게 되어 통증과 함께 각종 척추질환의 시초가 됩니다. 바른 자세를 유지하도록 노력해야 합니다. 너무 고개를 숙이고 책을 본다거나 엎드린 채로 공부하는 등의 태도는 시력을 약화시킬 뿐만 아니라, 경추, 흉추, 요추에 무리를 주게 됩니다. 바른 자세로 가볍게 생활을 하는 법을 익히십시오. 그러나 너무 억지로 바른 자세를 취하고자 척추 근육을 과도하게 긴장 시키면 이 또한 통증의 원인이 되므로 피해야 합니다.
일곱째 : 하루에 만보를 걸어라.
척추에 가장 좋은 운동을 꼽으라면 첫째가 걷기 운동, 둘째가 수영이라고 할 수 있습니다. 이유는 걷기를 하면 자연스럽게 척추 주위 근육이 움직이게 되고 강화됩니다. 척추 주위 근육을 집중적으로 강화시킬 수 있는 특화된 체조법이 있기는 하지만 어느 한 근육을 발달시키는 것 보다는 균형을 유지하며 골고루 발달시키는 것이 가장 좋습니다.
여덟째 : 욕심 부리지 말라.
불행의 근원은 욕심이라고 합니다. 조금 더 잘하려다 보니 오래 책상에 앉아 있게 되고 조금 더 깨어있으려고 잠을 줄이게 되고 일을 더 많이 하게 됩니다. 이렇게 해서 쌓인 스트레스 때문에 불규칙한 생활 습관이 생기게 되고 식욕이 증가되어 체중이 불어나게 됩니다. 이런 욕망과 적당한 선을 긋는 것이 좋습니다.
아홉째 : 잠자리를 따뜻하게 하라.
통증과 연관된 물질들을 효율적으로 배출하고 피곤에 지친 근육들을 풀어주기 위해서는 몸을 따뜻하게 하는 것이 효과적입니다. 이불을 꼭 덮고 주무셔야 합니다.
열째 : 잠을 충분히 자라.
잠은 인간에게 주어진 큰 행복입니다. 인간은 잠자는 동안 꿈을 통해 실존세계에서 풀지 못한 욕망을 해결하고, 손상된 신체를 복구하게 됩니다. 잠이 불충분해지면 몸의 노폐물들이 효과적으로 배출되지 못하고 심리적으로 가난한 상태가 되어 통증의 역치가 낮아지게 됩니다. 통증의 역치가 낮아지면 조그마한 통증 자극에도 과민하게 반응하게 됩니다.
  1. A. 침상안정
    추간판에 가해지는 중력을 제거하기 위해 증세가 소실될 때까지 수 주에 걸쳐 철저한 침상안정을 취하며, 약물 투여도 함께 병행합니다.
    안정 시에는 고관절과 슬관절을 적당히 굴곡시켜 좌골신경을 이완시켜주고 요추의 전만(앞으로 휘어진 것)을 감소시켜 추간판 후면의 간격이 넓어지는 자세를 취함으로써 돌출된 디스크의 원상복귀를 기대합니다. 침상안정 시에는 단단한 바닥을 깔아서 허리가 불필요하게 휘어지지 않도록 하는 것이 중요합니다.
  2. B. 물리치료
    침상안정과 함께 골반견인을 함께 실시하여 허리근육의 긴장을 이완시켜 주며, 디스크를 구성하는 섬유륜의 수축을 감소시켜 추간판 및 추간공을 넓혀줍니다.
    이는 허리근육을 자연스러운 위치로 만들며 통증으로 인한 근육긴장을 풀어주며 돌출된 디스크를 원상 복귀 시킬 수 있는 자세가 됩니다. 그러나 때때로 골반견인이 증세를 더 악화시키는 경우도 있습니다.
    안정과 견인을 취함과 동시에 1일 1~2회의 국소 온열치료, 맛사지, 저주파 신경자극치료, 초음파 요법 등의 물리요법을 실시하여 근육의 동통과 경직, 긴장을 감소시켜 줍니다.
  3. C. 보조기 착용
    급성기의 증상이 소실되면 허리보조기를 착용하여 활동을 할 수 있는데, 보조기 착용은 3개월을 넘기지 않도록 하는 것이 좋습니다.
    이는 일차적으로 요추를 안정시켜 통증을 완화시키고 긴장을 풀어주나 장기간 착용하면 허리 근육의 위축과 약화를 초래하여 오히려 해를 끼치게 됩니다.
  4. D. 요부근육강화운동
    규칙적 근력 강화운동,유산소 운동을 주 3-5회 정도 실시할 경우 지구력이 향상되고 허리 손상을 감소시킬 수 있습니다.
    운동 시 다음 사항을 참조합니다.
    ① 모든 운동은 천천히 시행합니다.
    ② 모든 운동은 하루에 2회 반복합니다
    ③ 각 운동은 5회씩 실시하며 점진적으로10회까지 증량합니다.
    ⑤ 만일 5회 이상 허리 운동을 실시하여 허리통증이 있거나 심한 불편감이 있다면 운동을 중지합니다.
    ⑥ 모든 운동의 시작과 끝은 스트레칭 임을 꼭 기억하십시오.
  5. E. 신경차단술
    국소 마취제로 신경을 차단하는 경우 일정 시간이 경과하면 신경은 가역적으로 원상태를 회복합니다. 그러나 약물의 효과가 지속되는 동안 통증의 소실을 관찰하여 통증 유발 신경을 찾아내거나, 스테로이드의 약제 투입으로 영구적이지는 않아도 통증을 제거하는 효과가 뛰어납니다. 또한 이러한 신경차단의 효과는 뇌의 시상하부에서 면역, 내분비기능, 자율신경 조절 기능을 강화시키는 작용이 있어 통증 해소는 물론 보다 나은 생활을 영위하도록 도움을 줍니다.

    • 신경차단술은 어떤 경우에 시행하나요?
    - 약물치료, 물리치료로 효과가 없는 경우
    - 수술적 치료의 적응증이 아닌 경우
    - 수술 후 지속적인 통증이 있는 경우
    - 수술을 원하지 않는 경우
  6. F. 약물요법
    보존적 요법 시에는 반드시 소염제, 근육이완제, 진통제 등을 병용하여 치료 효과를 더욱 원활히 해야 합니다.
    ① 소염제: 만성적 염증과 급성 염증의 치료를 도와줍니다. - 스테로이드 제재. 비마약성 진통제
    ② 근이완제: 근육의 경련을 완화시켜 줍니다
    ③ 항우울제, 항불안제: 신경안정과 불안, 수면 효과를 줍니다.
수술적요법
• 어떤 경우에 수술이 필요한가요?
* 탈출된 디스크의 양이 너무 많아서 아주 드물게 대소변을 보기 힘들고 성기능 장애를 초래하며 다리를 전혀 움직일 수 없는 심각한 마비 증상이 나타나는 경우가 있습니다. 이런 상태를 마미증후군 이라고 합니다. 보통 허리수술 환자는 신경다발에서 갈라진 가지 신경 하나가 눌리는데 반하여 마미증후군은 신경다발 전체가 눌리는 경우에 나타나므로 응급 수술을 요합니다.
* 무릎 또는 발목의 마비가 생긴 경우나 일정 시간 동안 침상안정을 포함한 보존적 요법에도 불구하고 방사통이 지속되는 경우에는 수술을 요합니다.
* 일상생활에 지장을 받을 정도로 요통이나 방사통이 재발되는 경우에도 수술을 요합니다.
검사상 같은 정도의 질환이라 하더라도 환자가 느끼는 증상의 정도에 따라 전문의의 정확한 진단 하에 선택적으로 수술을 할 수 있습니다.
- 수술방법을 선택하는 데 있어서는 연령, 임상경과, 신경학적 소견 및 영상 진단 소견 등을 고려해야 합니다.

• 수술은 어떤 방법이 있나요?
  1. A. 추간판(디스크)절제술
    디스크에 대한 과거의 고식적인 방법으로 아직도 상당 수의 환자에서 필요한 방법으로 시술되고 있습니다.
    추간반을 절제하는 방법에는 탈출된 추간반 만 제거하는 것, 탈출된 추간반과 함께 탈출된 쪽의 나머지 추간반도 함께 제거하는 것, 추간반 모두를 제거하는 것 등이 있다.
    추간반에 문제가 있는 경우 추간반의 섬유륜에 입구를 만들고 신경을 누르는 압력을 제거하기 위하여 수액의 일부를 제거합니다. 또한 수액은 원통모양의 관을 사용하여 등쪽에서 내시경을 삽입하여 수술하는 방법으로 2Cm 정도 피부절개를 하기 때문에 수술 후 통증이 적습니다.
    국소 마취제로 신경을 차단하는 경우 일정 시간이 경과하면 신경은 가역적으로 원상태를 회복합니다. 그러나 약물의 효과가 지속되는 동안 통증의 소실을 관찰하여 통증 유발 신경을 찾아내거나, 스테로이드의 약제 투입으로 영구적이지는 않아도 통증을 제거하는 효과가 뛰어납니다. 또한 이러한 신경차단의 효과는 뇌의 시상하부에서 면역, 내분비기능, 자율신경 조절 기능을 강화시키는 작용이 있어 통증 해소는 물론 보다 나은 생활을 영위하도록 도움을 줍니다.
  2. B. 후궁 절제술
    후궁은 척추의 일부분으로 척수를 보호하고 있는 편평한 구조물입니다.
    왜 후궁을 절제해야 하는 것일까요?
    그것은 후궁을 절제하지 않고서는 그 속에 있는 신경근(神經根)과 디스크를 볼 수 없기 때문입니다. 탈출된 추간반을 제거하기 위해서는 후궁을 절제해야 하고 또 척추관이 좁아져서 압력이 증가된 경우에 후궁을 절제하는 것 만으로도 척추관을 넓혀주고 압력을 감소시켜 증상을 호전시킬 수 있습니다. 후궁 절제는 필요에 따라 한쪽 반의 일부를 제거하는 것, 양쪽 반의 일부를 제거하는 것, 한쪽 반 전체를 제거하는 것, 가시돌기를 포함한 양쪽 반을 제거하는 것, 전체 후궁을 제거하는 방법이 있습니다.
  3. C. 화학적수핵 용해술
    파파야 열매에서 얻은 카이모파파인이라는 단백질 분해 효소를 사용해서 수핵을 녹이는 방법으로 카이모 파파인이라는 효소를 디스크 내부에 직접 경피적으로 간단히 바늘 하나를 찔러서 주사하는 방법입니다. 이 시술은 모든 디스크 환자가 해당되는 것이 아니라 허리보다는 다리가 당기고 하지 직거상 검사에서 아픈쪽 다리가 당겨서 많이 올라가지 못하는 환자로 컴퓨터 촬영에서 말랑말랑한 연성 추간반이 튀어나온 환자에게 해당됩니다. 카이모파파인이 외국에서는 부작용이 보고된 바 있으나 국내에서는 그런 보고가 없으며 수술 후 통증은 환자마다 다소 차이가 있으나 1-2개월이 지나야 감소됩니다.
  4. D.척추후방융합술 및 금속,나사못 척추고정술
    척추후방유합술은 추체나 후관절에 불안정성이 있는 경우 척추 후방으로 들어가 디스크를 제거하고 인공구조물을 삽입하여 불안정해진 척추를 고정하는 방법으로 여러가지 고정장치를 이용하여 척추와 척추를 유합(維合, fusion)시키는 수술입니다. 척추고정술에서도 꾸준히 새로운 여러가지 고정장치가 개발되고 발전함으로써 과거보다 더욱 좋게 간단히 고정하는 방법으로 개발되고 있으며, pedical screw system(나사못)이 개발되어 현재 척추고정술에 널리 이용되고 있습니다. 이 수술이 소개되어 요통 치료가 비약적으로 발전하게 되었습니다. 추간반이 제거된 곳에 인공구조물을 삽입하게 되면 인공구조물을 중심으로 위, 아래의 척추 몸통에서 뼈가 자라나와 서로 연결되고 고정되어 유합됩니다. 이렇게 하나가 된 척추는 안정성을 회복하여 요통이 사라지게 됩니다.
  5. E. 인공디스크
    골유합술을 하게 되면 수술한 척추 마디의 운동기능이 상실됩니다 이 단점을 개선하기 위해 개발 된 것이 움직임이 있는 인공디스크 입니다. 움직임이 있는 인공디스크 개발로 척추수술 후 허리를 자유자재로 움직이고 척추를 안정성 있게 사용하는 것이 가능해졌습니다. 정확한 적응증이 필요하므로 척추 전문의와 상담을 통해 결정하여야 한다.
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