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치료와 관리

항결핵제 치료

결핵은 전염병이므로 치료 목적은 1) 질환의 완치로 환자의 삶의 질 및 생산성을 회복시키는 것뿐만 아니라,2) 활동성 결핵의 전염을 감소시키며 3) 결핵의 재발과 약제 내성의 발생 및 전파를 예방하는 것입니다. 결핵치료의 핵심은 일정한 시간에 정확한 용량의 약을 규칙적으로 복용하는 것입니다. 결핵약을 복용하고 1~2주가 지나면 증상이 완화되거나 나타나지 않을 수 있습니다. 그러나 결핵균은 증식이 매우 느려 일부 결핵균이 죽지 않고 다시 증식하여 재발할 가능성이 있으므로, 최소 6개월 이상 지속적으로 약을 복용하는 것이 원칙입니다.

약 복용
결핵은 올바른 약복용을 통해 완치될 수 있는 질병입니다. 환자의 상태에 따라 치료기간은 6~18개월 이상이 걸리며, 무엇보다도 “전문의에 의한 적절한 약제처방”, “규칙적이고 정확한 복용’‘, ”치료를 완료할 수 있도록 도와주는 환자관리“가 중요합니다. 항결핵제는 1940년대에 스트렙토마이신(streptomycin, S), 파스(p-aminosalicylic acid, PAS)가 결핵치료에처음 도입되었고, 이후 이소니아지드(isoniazid, H), 피라진아미드(pyrazinamide, Z),에탐부톨(ethambutol, E)리팜핀(rifampin, R) 등 효과적인 항결핵제들이 차례로 개발되어 이들 약제들을 적절히 조합하여 치료하면 대부분의 결핵이 완치가 가능하게 되었습니다. 항결핵제는 일반적으로 일차 항결핵제(first-line drug)와 이차 항결핵제(second-line drug)로 구분된다. 항 결핵 효과가 좋을 뿐 아니라 부작용이 적어서 초치료 결핵에 사용되는 약제들을 일차 항결핵제라고 하며, 이에 비하여 항결핵 효과가 낮고 부작용이 많아 일차 항결핵제를 내성이나 부작용으로 사용할 수 없을 경우에만 주로 사용되는 약제들을 이차 항결핵제라고 부른다.
표 1. 항결핵제의 분류

분류 및 그룹(군) 항결핵제 종류

1군 초치료 환자에서 우선적으로
선택되는 경구용 항결핵제

이소니아지드 (Isoniazid, INH, H)
리팜핀 (Rifampin, RIF, R)
에탐부톨 (Ethambutol, EMB, E)
피라진아미드 (Pyrazinamide, PZA, Z)
리파부틴 (Rifabutin, RFB*)

2군 주사제

카나마이신 (Kanamycin, Km)
아미카신(Amikacin, Am)
카프레오마이신 (Capreomycin, Cm)
스트렙토마이신 (Streptomycin, S)

3군 퀴놀론계 항결핵제

레보플록사신 (Levofloxacin, Lfx)
목시플록사신 (Moxifloxacin, Mfx)

4군 경구용 이차 항결핵제

프로치온아미드 (Prothionamide, Pto)
시클로세린 (Cycloserine, Cs)
파스 (p-aminosalicyclic acid, PAS)

5군 내성 결핵의 치료에서 적절한
약제 구성이 불가능한 경우 선택되는 약제들로전문가 자문이 필요한 약제

리네졸리드 (Linezolid, Lzd)
델라마니드 (Delamanid, Dlm)
베다퀼린 (Bedaquiline, Bdq)
클로파지민 (Clofazimine, Cfz)
이미페넴 (Imipenem/cilastatin, Ipm), 메로페넴 (Meropenem, Mpm)
아목시실린 (Amoxicillin/clavulanate, Amx-Clv)
고용량 이소니아지드 (High dose isoniazid, Hh#)

*항레트로바이러스 약제를 사용 중인 HIV 감염인에서 결핵 초치료 시 선택#16-20 mg/kg/day

표2. 항결핵제의 투여 용량과 부작용

항결핵제 용량(최대용량) 투여방법 주요 부작용
Isoniazid 5 mg/kg (300 mg) 하루 한 번, 공복 시
300 mg
간독성, 말초신경병증, 피부과민반응
Rifampin 10 mg/kg (600 mg) 하루 한 번, 공복 시
450 mg (<50 kg)
600 mg (≥50 kg)
간독성, 독감양 증후군 (flu-like syndrome),
피부과민반응, 혈소판 감소증, 위장장애, 체액색조변화
Rifabutin 5 mg/kg (300 mg) 하루 한 번, 공복 시
또는 식후 300 mg
간독성, 호중구 감소증
Ethambutol 15-20 mg/kg (1,600 mg) 하루 한 번, 공복 시
또는 식후
시신경병증 (시력저하 및 색각의 변화)
Pyrazinamide 20-30 mg/kg (2,000 mg) 하루 한 번, 공복 시
또는 식후
1,000 mg (<50 kg)
1,500 mg (50-70 kg)
2,000 mg (≥70 kg)
간독성, 관절통, 위장장애

치료를 시작하면 중단하지 말고 2~3개월마다 흉부X선 검사와 객담검사를 하여 병이 호전되는지 또는 항결핵제가 적절히 선택되었는지를 관찰합니다. 경과가 좋아지지 않으면 항결핵제도 다른 약으로 바꿔야 하는데, 이때는 반드시 의사의 지시에 따라야함 합니다. 그런데 결핵균은 성장속도가 매우 느릴뿐 아니라 치즈 같은 육아종 속이나 면역세포 속에 숨어 있는 경우도 많고 한 두 종류의 항생제를 복용하면 내성이 생겨서 치료를 실패하게 됩니다.
그래서 현재 가장 일반적인 결핵치료법은 네가지(아이나+ 리팜핀 + 에탐부톨 + 피라진아미드)약을 2개월간 매일 복용한 후 세가지(아이나+ 리팜핀 + 에탐부톨 ) 약을 4개월에서 7개월 정도 추가로 복용해서 몸 속의 결핵균을 완전히 제거하는 방법을 사용합니다.

치료과정과 완치판정

1)약물에 대한 부작용이 없고 치료경과가 좋다면 한달 이나 두 달에 한번씩 외래를 방문하여 각종검사와 의사 진찰을 받고 약물을 처방 받게 됩니다.
2)일반적으로 결핵 환자는 치료 중 정기적으로 흉부방사선 촬영과 객담검사, 그리고 혈액검사를 시행하여 경과를 관찰하고, 균이 검출되지 않는지 관찰하며, 결핵약으로 인한 간독성이나 신장독성 등 부작용이 나타나는지 확인합니다.
3)치료 과정을 통해 6개월에서 9개월간의 표준치료를 모두 마친 상태에서
- 객담도말 검사상 결핵균이 배출되지 않고
- 한 번 이상 객담도말 검사에서 결핵균이 검출되지 않았으면 완치판정을 하고 치료를 종료하게 됩니다.

치료실패와 재발

1) 치료실패란 처음 결핵을 진단받고 치료를 시작한 환자가
- 5개월이상 결핵약 복용해도 계속해서 객담 도말 검사에서 결핵균이 양성으로 나오는 경우
- 초치료 후 균음전 되어 결핵균이 더 이상 검출되지 않다가 5개월이후 다시 균이 검출되기 시작한 경우
- 치료 4개월 이후 배양검사에서 균이 자라는 경우
이처럼 초치료에서 실패한 경우에는 2차 약을 중심으로 4-5가지 이상의 약으로 다시 치료를 시작하고, 동시에 검출된 균을 배양하여 약제감수성검사를 시행하여, 그 결과에 다라 약의 종류를 조절하게 됩니다.

2) 재발이란 결핵 완치판정을 받은 환자들 중 일부는 치료 종결 후에 다시 결핵균이 배출되는 경우가 발생하는 것을 말하며, 치료 종결 후 2년 이내가 흔합니다.
이런 경우에는 일반적으로 1차 약물 중심으로 치료를 시작하면서 동시에 객담배양검사와 약제 감수성 검사를 시행하고, 그 결과에 다라 약의 종류를 조절하는 방법을 사용합니다.

결핵환자의 생활 관리


휴식
휴식을 권장하고 과로를 피합니다. 폐결핵의 치료 초기에 증상이 심할 때는 적당한 휴식이 도움이 되지만 그 후로는 힘에 부치지 않으면 어떤 일을 하거나 그것 때문에 회복이 더뎌지지는 않습니다.
결핵은 호흡기 비말이나 분비물에 의해 전파된다는 것을 기억하셔야 합니다. 기침을 하거나 재채기를 할 때 두 겹 화장지로 입과 코를 덮도록 합니다. 맨손으로 재채기 하지 않도록 합니다.

영양상태 향상
① 특별히 결핵을 낫게 하는 효과를 가진 음식은 없습니다. 결핵치료제를 먹을 때 결핵치료를 촉진해주는 음식도 물론 없습니다. 치유를 촉진하고 감염에 대한 방어를 증진시키기 위해 영양이 풍부한 식이를 섭취하는 것이 중요합니다.
② 증상이 나타나는 기간 동안 소량의 식사를 자주하고 음료수를 자주 마시도록 합니다.
③ 지시대로 비타민 보충제 특히 INH를 복용하는 환자들은 말초신경병변을 예방하기 위해 비타민 B6를 투여합니다. 결핵 치료에 금하는 음식은 없습니다. 단, 술을 마시면 결핵의 치료를 방해하지는 않지만 결핵약에 의한 부작용이 잘 나타나므로 술은 금합니다. 마찬가지로 담배는 결핵치료를 직접 방해하지는 않지만 워낙 나쁜 점이 많기 때문에 끊으실 것을 권합니다.

끝까지 투약하셔야 합니다
활동이 왕성한 균은 짧은 기간 동안 많은 양의 항생제를 투여하면 쉽게 없어지지만 결핵균처럼 활동이 활발하지 않은 균은 자라기도 느리게 자라지만 약을 써도 잘 죽지 않는 끈질긴 생명력을 보입니다. 그래서 다른 세균에 의해 생긴 병은 몇 주 이상 치료하는 경우가 드물지만 결핵균에 의해 생긴 병은 적어도 6~9개월 이상 치료를 하여야 합니다. 치료기간이 긴 것은 결핵치료제를 여러 달씩 먹어도 죽지 않고 남아있는 결핵균이 있기 때문인데 무슨 병이든지 여러 달씩 약을 계속해서 먹는 것은 생각처럼 쉬운 일이 아닙니다.
폐결핵은 치료를 시작하면 곧 증상이 좋아지기 시작하여 2~3개월 정도 지나면 증상은 거의 다 없어집니다.
그래서 결핵치료제를 2~3개월 약을 먹다가 마음대로 중단해 버리는 분들이 있습니다. 약을 끊으면 그 때까지 죽지 않고 숨죽이고 있던 결핵균이 자라나 차차 숫자를 늘리고 몇 달이 지나면 다시 결핵의 증상이 나타나게 됩니다. 대부분의 경우에 처음보다 그 정도가 심합니다.
또한 일차적으로 먹은 약들에 내성이 생긴 균들이기 때문에 이번에는 효과는 덜 좋으면서도 부작용은 더 심할 수 있는 약을 더 오랫동안 사용해야 치료할 수 있게 됩니다. 그래서 투약을 임의로 중단했다 결핵이 재발하면 치료가 어려워지는 것입니다. 물론 후유증도 더 심하게 남을 수 있습니다.

국가 관리사업

지난 50년간 국가결핵관리사업 추진결과 연간 결핵 신환자발생과 결핵 사망자는 OECD 30개국 중 1위를 차지하고 있으며 최근 들어 점차 결핵 신환자와 다제내성 결핵 환자의 발생이 늘어나는 추세를 보이고 있습니다. 이에 질병관리본부는 현재의 국내 결핵 실태를 위기로 진단하고 단계적인 사업 계획을 마련하였습니다.

  • 결핵조기퇴치 New 2020 plan – 2020년까지 결핵 발생률 감소를 목표로 결핵조기퇴치를 위해 국가 자원과 역량의 집중투입으로 강력한 국가 결핵 관리사업추진, 국민에게도 자기건강관리 및 치료의무 등 성실 이행을 촉구하는 국가 관리 사업
  • 기본 방향
    - 감염예방 사업 강화: 효율적인 결핵검진 강화
    - 발병예방사업 확대: 영, 유아 및 미취학 아동에 대한 BCG 예방접종의 강화. 잠복결핵감염 검진 강화
    - 교육, 홍보 강화: 환자 및 가족들의 보건교육실시. 대국민 홍보교육강화. 결핵관련 보건의료인 전문교육 실시
    - 모니터링과 평가: 철저한 결핵감시체계 실행. 국가 결핵정보통합관리시스템의 효율적 운영

    1) 결핵 환자의 신고
    결핵은 제3군 법정 전염병으로 의료기관에서 진료중인 환자가 결핵으로 진단되거나 사망한 경우 의료기관은 인터넷 결핵정보통합 관리시스템에 직접 신고하거나 결핵관리보고서를 작성하여 관할 보건소로 송부합니다.

    2) 접촉자 검진
    결핵은 공기를 통하여 전파되는 전염병이므로 결핵 환자와 가까이 지냈던 사람이 결핵균에 감염되었거나 결핵일 가능성이큽니다. 그러므로 결핵 환자가 발생하였을 때 접촉자 검진을 통하여 결핵 환자를 조기에 발견하여 치료함으로써 결핵균의 전파를 조기에 차단하고 , 결핵환자는 아니지만 결핵균에 감염된사람(잠복결핵)중에서 결핵 발병의 위험성이 큰 사람들에 대해서 잠복결핵감염 치료를 시행하여 결핵의 발생를 예방하는 것이 매우 중요합니다.

    ① 결핵환자의 전염성- 결핵균은 호흡기를 통하여 전염되므로 폐결핵, 후두결핵, 또는 기관지 결핵과 같은 호흡기 결핵환자가 결핵균의 전염원 입니다. 그러므로 비호흡기 결핵(폐외 결핵)은 결핵균을 전염시키지 않으므로 폐외 결핵 환자와 접촉한 사람들에 대해서는 접촉자 검진이 필요 없습니다. 결핵 환자의 전염성은 객담 결핵균 도말 양성 환자가 기침할 때 결핵균 분출이 많아 전염성이 높으며, 기침과 같은 호흡기 증상이 있을 우경우 전염성이 높습니다. 그리나 결핵 환자라고 하더라도 항결핵제를 복용하면 전염력이 급격히 감소합니다. 전염성 소실 시기로는 2주 이상 효과적인 항결핵제를 복용하였고 호흡기증상이 소실되었을 때, 결핵균 도말검사에서 음전 되었을 때로 판단합니다.

    ② 접촉자의 결핵 감염 및 발병 위험성 – 접촉자가 결핵균에 감염될 위험성은 전염성 결핵 환자과 가까이 지낸 정도와 기간에 따라 달라집니다. 밀접접촉자(밀폐된 공간에서 전염성 결핵 환자와 8 시간 이상 접촉한 경우)가 결핵 감염될 가능성이 크기 대문에 접촉자 검진의 우선 순위가 됩니다. 결핵균에 감염된 경우 정상 면역인이라면 평생에 결쳐서 10%정도의 확률로 결핵이 발생할 위험성이 있다고 합니다. 그렇지만 소아와 면역억제 환자의 경우 결핵이 발생할 위험성이 증가할 뿐 아니라 속립성 결핵과 같이 심한 결핵으로 급속히 악화 될 수 있습니다.

    ③ 접촉자의 검진 방법
    접촉자 검진 대상자로 선정되면 초기검사로 기침, 가래와 같은 결핵의 증상이 있는지 확인하고 결핵 감염검사와 흉부X선 촬영을 합니다. 결핵 증상이 있거나 흉부 X선 소견상 결핵이 의심되면 객담 결핵균 검사를 포함하여 추가적인 검사를 시행합니다. 결핵환자로 진단되면 환자의 가족 및 동거인 수만큼 접촉자 검진 수첩을 제공합니다. 수첩에는 결핵 및 (잠복) 결핵 감염 검사 에 대한 쿠폰이 있기 때문에 가까운 의료기관에 내원하면 해당 검사를 무료로 받을 수 있습니다.
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